宁夏回族自治区固原市人民政府


固原市城镇职工基本医疗保险就医管理暂行办法


一、为了保障职工基本医疗需求，合理控制医疗费用，加强参保职工就医管理，规范就医行为，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《固原市城镇职工基本医疗保险试行办法》（固政发[2003]27号）制定本办法。
二、 固原市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）向参保人员制发《固原市城镇职工基本医疗保险证》（以下简称医疗保险证）和《固原市城镇职工基本医疗保险IC卡》（以下简称IC卡），作为参保人员就医证件。
三、 参保人员可根据就近原则结合医疗机构的医疗水平和服务质量，到市医保中心确定的定点医疗机构就医。参保人员就医时要严格遵守医院的各项规章制度和固原市城镇职工基本医疗保险管理的有关规定。
四、 普通门诊的管理
（一） 参保人员到定点医疗机构就医时，必须持身份证、医疗保险证和IC卡挂号就医。
（二） 接诊医生为参保人员开具的处方剂量一般急性病为3天，慢性病为7天，最长不得超过14天。职工可直接在定点医疗机构购药，也可持处方到定点药店购药或用IC卡在定点药店购非处方药，但所购的药品必须是国家和自治区基本医疗保险药品目录范围规定的。
（三） 接诊医生开具的处方要书写规范、清晰。定点零售药店要严格按照国家处方调剂的有关规定按方认真调剂，若对处方配伍或剂量有疑义时，要告知参保人员，由原开处方的医生修改后再给予调剂，否则不得售药。
五、 基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目管理
（一） 基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目是指国家和自治区基本医疗保险诊疗项目目录中所列的基本医疗保险支付部分费用的检查和诊疗项目。
（二） 基本医疗保险支付本分费用的检查项目主要包括：核磁共振成像装置（MRI）、CT（不含电子束CT）、心脏及血管造影X线机（含数学减影设备）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪。
（三） 基本医疗保险支付部分费用的治疗项目包括：
1血液透析、腹膜透析；
2肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；
3心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目；
4心脏激光起博器、置换人工关节、人工晶体、血管支架等；
5体外震波碎石、高压氧治疗；
6医疗直线加速器、立体定向放射装置。
职工住院需做以上检查治疗的，市内的由定点医疗机构主治医师填写申请单（复式），科室主任加注意见，定点医疗机构 保科室登记、盖章后报市医保中心审批。抢救等紧急情况可先实施检查、治疗，但必须在3天内补办手续；市外的须在3日内电话告知市医保中心，否则市医保中心不予报销。
六、门诊特定病种和家庭病床的管理
（一）本办法所称的门诊特定病种指经短期治疗不能痊愈，需长期或终身在门诊治疗且发生医疗费用数额较大的疾病。我市门诊特定病种管理的疾病包括：冠心病（稳定性心绞痛、心率失常等）、高血压III期（有心、脑、肾并发症之一者）、脑血管病及后遗症、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）、慢性肝炎（中度）。
（二）本办法所指家庭病床主要有：中风丧失全部或部分行动能力且病情符合住院条件；骨折牵引需固定卧床者；恶性肿瘤晚期行动困难者；严重心肺病患者达到住院条件但更合适家庭治疗者；其他符合住院治疗的病人因住院治疗有困难而又适合在家庭治疗者可设立家庭病床。
（三）门诊特定病种和家庭病床的诊断必须由定点医疗机构成立具有中级技术职称以上的医师组成的诊断小组进行，每个相关科室2—3名，并将小组名单报市医保中心批准备案。
（四）门诊特定病种和家庭病床的诊断必须在指定的定点医疗机构进行。参保人员持有开具特定病种或家庭病床诊断资格医师出示的诊断书，经定点医疗机构加盖公章，附单位健康状况介绍信，到市医保中心审批备案后，发给门诊特定病种、家庭病床专用病历和处方，方可就 医。
（五）家庭病床治疗周期一般不超过两个月，超过时间需另行办理报批手续。
（六）需特定病种和家庭病床治疗的参保人员，必须持身份证、医疗保险证、IC卡、专用病历和处方在定点医疗机构就医。定点医疗机构要因病施治、对症用药，并在专用病历和处方上详细记载使用的药品及检查治疗项目；使用的药品不能超出《国家基本医疗保险药品目录》范围，处方的剂量每次最多不能超过两周。
（七）办理了特定并重和家庭病床的参保人员，在诊疗过程中医患双方应严格执行基本医疗保险的各项规定。
七、住院管理
（一）参保人员因需住院治疗的必须持身份证、医疗保险证、IC卡，填写住院审批表，定点医疗机构医保科室加注意见，送市医保中心审批同意。定点医疗机构根据其级别和参保人员病情，收取一定数额的 预付费后办理住院手续，并进行诊治。
（二）参保人员因急诊急救在非定点医疗机构住院，待病情稳定后，必须转定点医疗机构住院治疗。否则市医保中心不予支付其住院医疗费用。
（三）参保人员住院期间需要使用乙类药品时，定点医疗机构必须征得参保人员或其家属的同意，并签字确认。因病情特需《医疗保险药品目录》未列入的 药品,必须事先填写审批表,经定点医疗机构医保科室加注意见,市医保中心审批后方可进行(抢救病人除外,但市内必须在3天内补办手续).
（四）参保人员住院期间的医疗费用均由定点医疗机构填写“一日清单”。“一日清单”必须按规定书写中文通用名，注明自负比例，并在费用发生前经本人或家属签字确认。
八、转诊住院管理
（一）转诊转院条件：经多次检查会诊，仍不能明确诊断的疑难病患者；因病情需要做某项检查和治疗而本市无此项设备及未来开展此项业务的；病情严重需转院治疗的。
（二）参保人员因病确需由我市一级医疗机构转往二级医疗机构诊断治疗的，由一级定点医疗机构提出转诊转院意见，持转诊转院意见书、病情摘要、医疗保险证领取转诊转院审批表，经医保科室审核同意后，到市医疗中心办理转诊转院手续；需转往市外二级以上医疗机构诊治的，由我市二级医疗机构组织会诊，按以上程序办理有关手续（危重病人可先转诊转院，但必须7日内补办手续）。
（三）转诊转院只能按病情选择一所公立医疗机构（开展基本医疗保险的地区必须在定点医疗机构）就诊。转诊转院后，住院期限一般为一个月，延期的按规定办理延期手续，否则，市医保中心不预报销超过规定期限所发生的医疗费用。
九、其他特殊情况的就医管理
（一）中央、自治区属驻固单位和市直单位在本市五县工作人员参加市级统筹的，在市医保中心委托各县定点医疗机构就医，定点药店购药，发生的住院医疗费用、购药费用先由个人垫支，参保人员出院后，持有关资料到市医保中心按规定核销。
（二）长期居住异地退休参保人员和驻外一年以上的参保人员，因病住院治疗的，必须在事先约定的定点医疗机构就医，并在住院三日内电话告知市医保中心。住院医疗费用个人先自付10%后，再按规定比例报销。所报销数额不得超过本市同病种人均住院费报销额，超出部分自负。
（三）出差和外出学习、探亲、旅游等期间，参保人员因病住院治疗，必须在当地乡镇以上一所公立医院（开展基本医疗保险的地区，必须在当地定点医疗机构），并在住院10日内由用人单位到市医保中心办理审批手续。发生的住院医疗费用，个人先自付10%后，再按规定比例报销。所报销数额不得超过本市同病种人均住院费报销额，超出部分自负。
十、定点医疗机构和定点药店须设立基本医疗保险管理办公室（科），配备相关设施和熟悉医疗保险政策的人员，做好宣传服务工作，为参保人员提供政策咨询和便捷的服务。
十一、定点医疗机构应严格掌握入院标准和特诊、特治程序，不得将不符合住院条件的参保人员住院，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药。严禁将非基本医疗保险支付范围的费用串换变通，列入基本医疗保险基金支付范围。
十二、市医保中心要与定点医疗机构和定点零售药店签定医疗服务协议，明确双方和责任、权利和义务。
十三、本协议自2003年6月1日起实行。
十四、本办法由市医保中心负责解释。


东方资产管理公司广州办事处诉广东万家乐集团公司等保函垫款合同纠纷案



注：
1、本文作者唐青林，中国人民大学法学硕士，北京中伦金通律师事务所律师，主攻公司法。擅长办理公司法律业务，包括公司设立；公司并购重组；公司合并、分立；公司股权变更、分割；公司股权诉讼；股东权益保护等。联系方式：lawyer3721@163.com，13366687472（北京）。
2、本文摘自《新公司法理论与律师实务》（项先权博士主编，国家知识产权局知识产权出版社，2006年出版）。

【案情简介】
上诉人：广东万家乐集团公司。
被上诉人：中国东方资产管理公司。
１９９７年６月２０日，中国银行顺德支行（下称顺德中行）与广东万家乐集团公司（以下简称万家乐集团）签订一份《保函垫款合同》，约定万家乐集团为其下属企业广东珠江制冷设备厂向顺德中行申请支付１３９万美元的垫款，年利率１２％，从１９９７年６月２１日起计息；万家乐集团保证于１９９９年５月前还清本息。广东万家乐股份有限公司（下简称万家乐股份公司）以保证人身份在该合同上盖章，并于同日向顺德中行出具了一份《不可撤销的担保书》，承诺对上述垫款本金１３９万美元及利息、复息、罚息、实现债权的费用等承担不可撤销的连带责任保证。合同签订后，顺德中行为万家乐集团垫付了１３９万美元。１９９９年５月１７日，顺德中行致函万家乐集团、万家乐股份公司，要求于同年５月２０日前清偿上述垫款本息。万家乐集团、万家乐股份公司分别在该函上盖章确认。贷款期限届满后，经顺德中行多次催收，万家乐集团一直不能按期还款，万家乐股份公司也未履行担保义务。２０００年６月１６日，顺德中行将上述债权转让给中国东方资产管理公司（下简称东方资产公司），并于同年６月２９日以公证方式通过广州市速递公司将债权转让情况通知了万家乐集团、万家乐股份公司。２００２年１月２９日，东方资产公司在《南方日报》Ｃ２版上就上述债权向万家乐集团、万家乐股份公司进行了公告催收。同年２月２８日，万家乐股份公司向顺德中行出具一份《担保确认函》，对上述担保行为予以确认。但万家乐集团、万家乐股份公司后仍未履行其应承担的义务，尚欠东方资产公司为其垫付的款项本金１３９万美元及相应的利息。２００２年８月２７日，东方资产公司向广东省佛山市中级法院提起诉讼，请求判令：万家乐集团偿还本金１３９万美元及利息７２８１９９．９０美元（暂计至２００２年８月２６日止）；万家乐股份公司对上述债务承担连带清偿责任；本案诉讼费由万家乐集团、万家乐股份公司承担。
１９９６年至１９９８年期间，万家乐股份公司在《证券时报》上公告其年度报告，披露了万家乐集团是万家乐股份公司的主要股东之一。
顺德中行、东方资产公司均系经中国人民银行批准设立的金融机构，具有外汇借贷经营权。

【法院审理及判决】
佛山市中级法院审理认为：本案系保函垫款合同纠纷。顺德中行与万家乐集团、万家乐股份公司签订的《保函垫款合同》，除利率条款高于中国人民银行允许上浮幅度无效外，其余条款是双方当事人真实意思表示，符合国家有关法律法规的规定，合法有效，应受法律保护。万家乐集团在期限届满后经顺德中行催收仍未还款，负有违约责任，应依法向顺德中行偿还借款本息。原债权人顺德中行于１９９９年５月１７日致函万家乐集团、万家乐股份公司，要求在同年５月２０日前清偿上述垫款本息，而万家乐集团、万家乐股份公司分别在该函上盖章确认。顺德中行于２０００年６月１６日将上述合同的权利全部转让给东方资产公司，并于同年６月１９日以公证方式通过广州市速递公司将债权转让情况通知了债务人万家乐集团、万家乐股份公司。东方资产公司于２００２年１月２９日在全国有影响的报纸上发布催收债权公告，可以认定诉讼时效中断，东方资产公司于同年８月向法院起诉，并未超过法定两年诉讼时效。因债权转让对债务人发生了法律效力，东方资产公司已依法取得顺德中行的上述债权，万家乐集团应直接向东方资产公司清偿上述保函垫款合同项下的垫款本息。万家乐股份公司在订有保证条款的《保函垫款合同》上以保证人身份盖章，并向顺德中行出具了《不可撤销的担保函》，保证合同已成立。但因万家乐集团是万家乐股份公司的主要股东之一，万家乐股份公司为其股东万家乐集团债务提供保证，违反了《公司法》第６０条“董事、经理不得以公司资产为本公司的股东或者其他个人债务提供担保”的强制性规定，保证合同无效。万家乐股份公司明知万家乐集团是其股东仍然为之提供担保，对担保合同的无效显然负有过错，依法应对债权人的经济损失承担相应的赔偿责任。顺德中行虽然也可以知道万家乐集团是万家乐股份公司的股东这一事实，但其对造成担保合同无效并无过错，其将其债权转让给东方资产公司，并已通知了保证人万家乐股份公司，故万家乐股份公司应依法向东方资产公司承担连带赔偿责任。保证人万家乐股份公司因无效担保合同向东方资产公司承担赔偿责任后，可向债务人万家乐集团追偿。遂依照《民法通则》第８４条、第８８条、第９０条、第１０６条、第１０８条、第１１２条，《公司法》第６０条、最高人民法院《关于适用〈担保法〉解释》第４条、第７条、第９条，最高人民法院《关于审理金融资产管理公司案件适用法律若干问题的规定》第６条第１款、第１０条之规定，判决：万家乐集团支付东方资产公司垫款本金１３９万美元及相应利息；万家乐股份公司对万家乐集团上述债务负连带赔偿责任；诉讼费用由万家乐集团负担，万家乐股份公司负连带赔偿责任。
一审判决后，万家乐股份公司不服，上诉于广东省高级人民法院。
广东省高院审理认为：顺德中行与万家乐集团、万家乐股份公司签订的《保函垫款合同》，除利率条款应确认无效，以及万家乐股份公司为其股东万家乐集团提供保证的条款和作为合同附件的《不可撤销的担保函》，因违反我国《公司法》第６０条“董事、经理不得以公司资产为本公司的股东或者其他个人债务提供担保”规定也应确认无效外，其余条款内容合法，当事人意思表示真实，依法应确认有效。万家乐集团行为已构成违约，应向顺德中行偿还借款本息。东方资产公司已依法取得顺德中行的债权，万家乐集团应向东方资产公司清偿上述借款的本息。万家乐股份公司为其股东万家乐集团提供担保致担保合同被认定无效存在过错，顺德中行作为原债权人在签订合同时应当知道万家乐股份公司、万家乐集团之间的股东投资关系，仍接受万家乐股份公司提供的保证，顺德中行对担保合同的无效亦有过错，依据最高人民法院《关于适用〈担保法〉解释》第７条“主合同有效而担保合同无效，债权人无过错的……债权人、担保人有过错的，担保人承担民事责任的部分，不应超过债务人不能清偿部分的二分之一”规定，万家乐股份公司应就万家乐集团不能清偿部分承担５０％的赔偿责任。万家乐股份公司因无效担保合同向东方资产公司承担赔偿责任后，可向万家乐集团追偿。综上，万家乐股份公司上诉理由成立，应予支持。

【律师点评】
本案为股份公司为其股东债务提供担保的典型案例，主要涉及公司可否为其股东提供担保的法律问题。由于旧公司法第六十条的含糊规定，在这个问题上历来存有很大争议，不知法律到底是禁止在任何情况下公司向股东提供担保，还是仅限制董事、经理在没有授权情况下向股东担保？这次公司法修改之后，彻底解决了这一问题。公司法第十六条详细规定了对股东和实际控制人担保的法定程序，其实也就是准许了公司对股东提供担保的行为。从新法的规定可以看出，法律虽然允许了公司向股东和实际控制人提供担保，但却规定了严格的法定程序：其一，严格限定了担保的批准机构只能是股东会或者股东大会。一般情况下，公司章程可以根据经营的需要，将为他人提供担保的决策权授予股东（大）会或者董事会。为他人提供担保数额较大的，可以授权由股东（大）会作出决议；数额较小的，可以授权由董事会作出决议。但公司为公司股东或者实际控制人提供担保的，必须经股东会或者股东大会作出决议。其二，在股东（大）会对于为股东或者实际控制人担保作出决议时，该关联股东或实际控制人应当回避表决。这样规定主要是为了维护股东大会决议的公正性，避免表决事项所涉及的股东，特别是控股股东滥用资本多数决的原则，以公司决议的方式谋求与公司利益不符的股东或实际控制人自己的利益，损害公司和其他股东的利益。公司违反这一规定，强行表决的，股东可以依法向人民法院提起决议无效之诉。不过股东（大）会就公司为股东或实际控制人提供担保作出表决时，采用的是普通决议方式，由出席会议的其他股东所持表决权的过半数通过即可。其三，对于上市公司来说，公司为股东或者实际控制人提供担保的，还要满足第一百二十二条的规定，即上市公司在一年内购买、出售重大资产或者担保金额超过公司资产总额百分之三十的，应当由股东大会作出决议，并经出席会议的股东所持表决权的三分之二以上通过。除此之外，考虑到上市公司高度的开放性，这条的修改并不影响中国证监会通过部门规章限制上市公司对其股东及实际控制人进行担保的行为。


注：
1、本文作者唐青林，中国人民大学法学硕士，北京中伦金通律师事务所律师，主攻公司法。擅长办理公司法律业务，包括公司设立；公司并购重组；公司合并、分立；公司股权变更、分割；公司股权诉讼；股东权益保护等。联系方式：lawyer3721@163.com，13366687472（北京）。
2、本文摘自《新公司法理论与律师实务》（项先权博士主编，国家知识产权局知识产权出版社，2006年出版）。