浅谈医疗损害责任侵权纠纷案件的几个法律问题
浙江宣盛律师事务所 余成善
关键词：医疗过错、医疗损害责任、双轨制、当时的医疗水平、司法鉴定
内容提要：《侵权责任法》第七章医疗损害责任共规定了十一条，在司法实践中，笔者就医疗损害责任侵权纠纷案件，浅谈一些相关几个法律问题，与学者、同行共同探讨。
《中华人民共和国侵权责任法》于2009年12月26日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过，2009年12月26日中华人民共和国主席令第二十一号公布，自2010年7月1日起施行。
《侵权责任法》第七章医疗损害责任共11条（第54条至第64条），以下笔者浅谈与医疗损害责任侵权纠纷相关的几个法律问题。
一、《侵权责任法》规定由患者就医疗机构过错承担举证责任。
2009年10月27日全国人大常委会开始第三次审议侵权责任法草案，删除了有关医疗损害责任“举证倒置”的规定。（注5）换言之，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，第四条第八款 “因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”予以废止。在《侵权责任法》第54条、第58条中，规定由患者就医疗机构的过错承担举证责任，如果不能证明，就要承担举证不能的后果。而对医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系的举证责任，《侵权责任法》对此未作具体规定。
全国人大常委会删除“举证倒置”的主要理由：造成医疗损害的原因较为复杂，不少情况下由医务人员承担证明责任也有困难。因果关系的证明规则可以由民事诉讼法的证据制度解决。（注6）
在《侵权责任法》实施后，患者对自己的诉讼请求所依据的事实提供证据加以证明，对因客观原因不能自行收集的证据可以申请人民法院调查收集。体现了医、患双方民事诉讼上的公平原则。
《侵权责任法》在实施中，有关侵权归责原则一般可分为三种，即过错责任原则、过错推定原则、无过错责任原则（在侵权责任法的教材中还有严格责任原则、公平责任原则）。
在《侵权责任法》中规定医疗损害责任侵权是过错责任原则，这与《民法通则》第106条第2款规定一致。
二、《侵权责任法》统一使用了“医疗损害责任”的概念。注（1）
《侵权责任法》实施后，废弃了医疗事故责任和医疗过错责任，将患者和医疗机构的关系明确纳入民事法律关系，并统一使用了医疗损害责任概念，切割了与医疗事故责任、《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）的关系，且《条例》不再作为侵权责任法的特别法。在司法实践中，三个双轨制形成的二元化结构已被取消。
三个双轨制形成的二元化结构：1、案由双轨制，有医疗事故责任和医疗过错责任即事实双轨制；2、赔偿双轨制，赔偿方面有人身损害赔偿和医疗事故处理条例；3、鉴定双轨制，有医学会组织的医疗事故技术鉴定和司法鉴定机构出具的医疗过错鉴定，即医疗事故责任变成了二元化结构。
三、《侵权责任法》确定了医疗损害责任的基本类型。（注2）
1、医疗技术损害责任。
在《侵权责任法》第57条规定了，凡违反技术规则的问题，要用技术标准确定过错，即适用过错责任原则，涉及医疗技术损害责任司法鉴定。
在临床实践中，当执业医师在疾病诊断上违反由卫生部授权，中华医学会主编的《临床技术操作规范——各科分册》时，要用当时的技术标准确定过错，并由医疗机构承担相应的赔偿责任。
在临床实践中，当执业护士在履行医疗护理操作规范的职责中，未尽到相应职责时，而造成患者的医疗损害，同理要由医疗机构承担相应的赔偿责任。如：在某市医院，患者在住院期间，临床诊断已确认，根据患者的病情，需要24小时进行护理。在深夜患者单独去卫生间而跌倒，致头颅脑外伤而死亡。该当班护士未尽到监护责任，在护理中存在有过错，其医疗机构应承担相应的赔偿责任。
2、医学伦理损害责任
在《侵权责任法》第55条规定了告知义务，第62条违反保密义务，要以医学的伦理和医学良知作为标准，确定过失，适用过错推定原则，涉及医学伦理损害责任司法鉴定。
在临床实践中，如医疗机构未尽告知义务和违反保密义务而要承担过错赔偿责任，其意义在于促使医护人员在医疗工作中要严格遵守各项有关法律法规，按医疗卫生制度和临床技术操作规范去开展工作，尽力做好注意义务，避免非正常医疗损害的发生，减少医疗工作中的缺陷，杜绝医疗损害赔偿有很大防范作用。
未尽告知，造成患者知情同意权损害，未经患者同意公开病历资料，造成患者隐私权泄露，可适用《侵权责任法》第22条精神损害赔偿。
3、医疗产品损害责任
在《侵权责任法》第59条，患者因使用了医疗产品而造成医疗损害的情形，适用无过错责任原则，与《产品质量法》相衔接，涉及医疗产品损害责任司法鉴定。
在临床实践中，对于医疗机构来说，如在使用医疗产品过程中存在过失，即要承担赔偿责任；如果没有过失，其承担赔偿责任后，有权向销售者、生产者最终责任的责任人追偿。
四、《侵权责任法》适用“当时的医疗水平”的技术过失标准。
医学是自然科学中的分科之一。在自然科学中生命的存在不能只有时间的概念，还应当有空间的概念。有了空间的概念，即有地域环境的概念和对人的概念。
医疗水平是对执业医师而言。在临床实践中，医疗水平不能没有经验法则。老百姓为什么要找名医（名医是在百姓中流传，而不是广告宣传）看病。为什么要到北京、上海、杭州去看看？这就是为什么医疗水平应当有地域环境的概念，另外还应当有执业医师的学历，等级医院的设备条件等。
西方有句法谚（英国大法官培根所言）：“法律的生命不在于逻辑，而在于经验”，而相对于社会科学的法律来说，医学科学领域更注重经验法则，而不是法律规则。故笔者认为，在社会科学中法律的制订，也应当考虑医学科学的特殊性（经验法则）。由是“医疗水平”的界定要考虑有经验法则，学历、地域环境和等级医院的设备条件等。
在《侵权责任法》中“当时的医疗水平”，在医疗技术损害责任司法鉴定中如何判断？笔者在此推荐北京法庭科学技术鉴定研究所实施的“医疗水平原则。”（注3）
该所设定“医疗水平原则基本概念指的是：要求参加鉴定的专家应从国情出发，充分考虑各地区，各级医院的客观情况和现时的技术标准，该原则又分以下三个细则：①、医院等级和专科技术相结合原则。医院等级差别决定了医疗水平的不同，因此，对常见和少见疾病的诊断处理所造成的结果，应有不同的判断标准。此外，需要兼顾专科技术水平，专科医师对其专科领域内的注意义务标准应高于一般医师的注意义务。②、医疗当时水平原则是指在鉴定某一医疗纠纷事件时，应以医疗活动发生时的医学水平（通常惯例）为基准。不能用发展了的医学理论和技术对原有技术水平进行鉴定。在鉴定时，要考虑‘过去时’和‘现在时’，不能将过去医疗技术和条件有局限的前提下发生的事，用现在已经进步的技术或理论作为基准进行鉴定。这里强调的是事件发生时的医学水平。③、医疗地域性原则。指一位医师应当具有通常的技能、知识、经验。地理范围的差异可作为辅助性标准。这条原则要求高水平专家在判断基本问题时应当考虑地域性问题。”
医学水平指医学科学研究上的水平，也是科学发展的是最高水平。
医学和其他自然科学不同，是一门复杂的、发展的和试验性的科学，还有许多无法探究的生命禁区，医学科学在很大程度上还处在经验科学的阶段。有许多疑难疾病，医学专家还是不能攻克。现代医学对人的认识是有限的，对疾病的认识而也是有限的，这在临床实践中必然会导致一定程度的误诊、误治。在这里误诊、误治不等于过错。在临床医学上还可能出现实验性治疗，在这时可能出现“获益”和“致害”的双重性，有时候医疗技术可能并没产生期望的效果，却产生具大的危害性的副作用，医疗技术由于技术的难度而增加了技术操作者犯错误的可能性，即平时所称的医疗风险。对于患者来说，为了追求自身治疗疾病的切身利益而去承担医疗风险，又称“自冒风险”。根据《执业医师法》第26条第二款规定，实验性临床治疗，须经患者本人签字“同意”。在实验性临床治疗中，作为患者也无所谓“牺牲”，也无须得到法律上的帮助。
五、统一适用《侵权责任法》第16条的人身损害赔偿标准。
笔者在赔偿双轨制中提到的人身损害赔偿指的是，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中的赔偿标准。
在《侵权责任法》实施后的人身损害赔偿标准中，没有体现出医疗损害责任赔偿的特点。患者因自身疾病原因入院，这是一个首在原因，医疗机构在诊疗中存在过失又是另外一个原因，这与交通肇中发生的人身损害赔偿相比较，当事人，一般来说是一个健康的人，而在医疗肇事（违规的医疗损害）中发生的人身损害赔偿中，当事人（病人）是一个有疾病的人，而适用统一的人身损害赔偿标准，对于医疗机构来说显失公平。更何况我们是社会主义国家，其大多数公益的医疗机构是体现社会福利性质，应予考虑受害人利益与全体患者利益平衡关系。（注4）故笔者认为，首先在案件发生的基本事实和责任的认定上要客观公正，其次要考虑医疗损害赔偿的特殊性（患者还有自身疾病的原因力）其赔偿标准应低于交通肇事中人身损害赔偿标准，而不是适用统一的人身损害赔偿标准。下面举一个实例。
2008年8月31日上午5时许，患者张某（化名）因主诉“头晕伴呕吐约半小时”被送往××省××市人民医院急救，××市人民医院拟诊张某为高血压脑病，医生采用了硝酸甘油针静滴及心痛定片舌下含服等治疗措施。一小时后，张某神志不清，语言表达不清，耳朵有填塞感，仍有呕吐现象，经神经内科会诊后，于当日上午6时20分送往神经内科。此后医生初步诊断张某脑梗塞，高血压病3期，极高危，送进重症监护室，并继续治疗。2008年9月3日上午8时15分，张某因抢救无效死亡。
张某死后，2009年8月，张某妻子和儿子向××市人民医院所在地人民法院起诉，要求××市人民医院赔偿。在诉讼过程中，被告××市人民医院申请××省医学会进行鉴定。××省医学会鉴定认为：张某因基底动脉血栓形成，脑干梗塞致中枢呼吸循环衰竭，该病死亡率高，张某有多年高血压病史，曾有脑梗塞病史，就诊时已存在后循环供血不足，但医院在张某血压波动时，因用药不当，加剧了病情的发展，该病例构成一级甲等医疗事故，被告××市人民医院承担次要责任。本案所在地人民法院审理后认为：患者张某死亡原因主要于他本人原来有多年的高血压病史，并有脑梗塞病史，就诊时已存在后循环供血不足。但是经医学会鉴定指出，医院药物使用不当加剧了张某病情发展和他本身的疾病相结合最终导致张某死亡的后果。2010年底所在地人民法院作出一审判决，××市人民医院应承担40%的责任，赔偿人民币12万元。这些赔偿包括精神损害抚慰金、丧葬费、医疗费等等。笔者认为，上述案例在事实和责任认定上是十分公正和客观的。
六、《侵权责任法》有关复印病历资料的规定和举证责任正置，患方诉讼步履艰难。
根据《侵权责任法》第61条规定，“医疗机构及其医务人中应当按照规定填写并妥善保存住院志、医嘱单、检查报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料的，医疗机构应当提供。”容易产生争议的就是对于所列的住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以外的病历资料，是否意味着医疗机构不再有保管义务？根据《条例》第10条规定的，患方有权复印复制的体温单、医学影象检查资料，特珠检查同意书、手术同意书等客观病历资料，患者将丧失复印复制的权利。医疗机构完全可以不再根据《条例》第10条规定提供客观病历的复印复制，和保管主观病历了。因为《侵权责任法》是法律，其法律效力高于行政法规且由患方承担举证责任，所以患方诉讼步履艰难，轻轻松松打医疗官司已成为历史。
在《侵权责任法》实施后，由于医疗侵权诉讼作为一般的人身损害赔偿案件适用过错责任原则。过错责任原则把侵权人主观过错作为赔偿责任的前提条件，因此使患者取证更为困难，故笔者建议对患者正置举证以宽松的形式，着重以形式要件举证，即患方提供挂号凭据，出院病历记录（记在门诊病历本上），申请人民法院调查举证和医疗技术损害责任司法鉴定等，反之，对医疗机构必须注重事实实质内容举证，以保障患者是否受到侵害，得到公正的认定。
七、《侵权责任法》规定，“不必要的检查”将承担法律责任
《侵权责任法》第62条规定“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。”既往最高人民法院关于人身损害赔偿的司法解释出台，且与《条例》的赔偿标准不一致，在医务人员中产生了一些影响，自我保护性医疗行为开始出现，作些过度检查，予以防范。《侵权责任法》实施后，医疗行为应当符合《临床技术操作规范—各科分册》的规定。否则不必要的检查而造成人身损害或者丧失最佳的治疗时机及治疗方案，要承担法律责任。
八、《侵权责任法》有关鉴定未作规定
《侵权责任法》没有规定医疗损害责任的鉴定制度，理由是实体法不规定程序法的内容。鉴于医疗损害责任鉴定是由医学会，还是由司法鉴定机构，或者另行设立新的鉴定机构不得而知。
最高人民法院关于适用《侵权责任法》若干问题的通知（以下简称《通知》），其中（三）“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件中，根据当事人的申请或者依照职权决定进行医疗损害鉴定的，按照《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》（以下简称《决定》）、《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》及国家有关部门的规定组织鉴定。”
根据《决定》中第1条规定：“司法鉴定是指在诉讼活动中鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。”由是笔者认为：医疗损害责任鉴定是发生在诉讼过程中，其性质应当是司法鉴定。具体组织责任鉴定的不是医学研究机构，而是人民法院根据当事人的申请或者依照职权决定进行医疗损害责任鉴定。鉴于鉴定人的选择，根据《通知》中“国家有关部门的规定组织鉴定”，应是在国家卫生部下属的医学会中具有医疗专业技术权威的专家进行鉴定。至于在医学会中的专家是否经司法行政机构登记并公告，鉴定人是否署名，鉴定人是否出庭接受质证，根据《通知》的司法解释，应当按照《决定》中的规定实施。
鉴于《条例》中有关医疗损害责任鉴定在程序设计上如何纳入司法鉴定的轨道，立法部门尚未研究出台，在司法实践中，比较难以操作。而在医疗机构及医务人员对法医在医疗损害责任鉴定中作出的鉴定都不相信，其源盖出于医疗行为有其专业性的特点，法医承担所涉及的医疗损害责任侵权纠纷案件的鉴定是不现实的。
上海市卫生局


关于下发《上海市<医疗广告证明>发放管理暂行办法》的通知

沪卫法（2006）1号


各区县卫生局，市卫生局卫生监督所，各区县卫生局卫生监督所，各有关医疗机构：
　　为了规范本市《医疗广告证明》的发放工作，加强医疗广告管理，根据《医疗广告管理办法》以及有关法律法规的规定，结合本市实际，特制定《上海市<医疗广告证明>发放管理暂行办法》，现印发给你们，请遵照执行。

　　
　　上海市卫生局
　　二○○六年三月九日
　　

　　上海市《医疗广告证明》发放管理暂行办法

　　第一章总则　　第一条为了规范本市《医疗广告证明》的发放工作，加强医疗广告管理，根据《医疗广告管理办法》以及有关法律法规的规定，结合本市实际，制定本办法。
　　第二条本市范围内《医疗广告证明》的发放与管理工作，适用本办法。
　　第三条医疗广告是指医疗机构通过一定的媒介或者形式，向社会或者公众宣传其运用科学技术诊疗疾病的活动。
　　《医疗广告证明》是医疗广告内容的证明文件。医疗机构取得《医疗广告证明》后，方可发布医疗广告。
　　第四条市卫生行政部门负责本市《医疗广告证明》的发放及管理工作。
　　市卫生行政部门负责本市三级医疗机构、中外合资合作医疗机构和外省市医疗机构来沪申请《医疗广告证明》的审核以及区（县）卫生行政部门初审后上报的有关材料的复审。
　　区（县）卫生行政部门负责辖区内二级以下（含二级）以及其他未定级医疗机构申请《医疗广告证明》的初审。
　　市卫生局卫生监督所受市卫生行政部门委托，承担本市《医疗广告证明》申请受理、审核、发放、信息公示以及本市范围内医疗广告的日常监测工作。
　　第二章《医疗广告证明》的发放　　第五条申请《医疗广告证明》的医疗机构（以下简称申请人）应当提供以下材料：
　　（一）《医疗广告证明》申请表（附表1）；
　　（二）《医疗机构执业许可证》副本及复印件；
　　（三）与医疗广告内容有关的相关卫生技术人员的资质证明材料和诊疗项目的专业技术资料；
　　（四）医疗广告成品样件。其中电视广告应当提交镜头脚本；广播广告应当提交文稿和录音磁带，且文稿与录音磁带等应当一致。平面广告应当提交作品样稿。
　　外省市医疗机构除提交上述材料外，还应当提交执业登记所在地省级卫生行政部门出具的《医疗广告证明》原件及复印件。
　　第六条申请人的法定代表人应对申请材料的各项内容逐项核实，并在《<医疗广告证明>申请表》上署名确认。
　　申请人提交的所有书面材料均须加盖单位公章予以确认。
　　第七条区（县）卫生行政部门收到《医疗广告证明》申请后，应在十日内完成初审并将审查意见和申请人提交的申请材料一并上报市卫生行政部门。
　　区（县）卫生行政部门应当严格按照规定进行审核。
　　第八条市卫生行政部门收到申请人提交的《医疗广告证明》申请或区（县）卫生行政部门提交的初审意见及申请材料的，应当根据下列情况作出处理：
　　（一）申请材料存在可以当场更正的错误，应当允许申请人当场更正；
　　（二）申请材料不齐全或者不符合法定形式的，应当当场或者在五日内一次告知申请人需要补正的全部内容，逾期不告知的，自收到申请材料之日起即为受理；申请人三十日内不补正的，视作未申请；
　　（三）申请材料齐全、符合法定形式，或者申请人按照卫生行政部门的要求全部补正申请材料的，应当受理其《医疗广告证明》申请，并书面告知。
　　第九条申请人有下列情况的，市卫生行政部门不予受理《医疗广告证明》申请，并书面告知其理由：
　　（一）隐瞒有关情况或者提供虚假材料的；
　　（二）补正后提供的申请材料仍不齐全或不符合法定形式的。
　　医疗机构未按本办法第十六条规定送交广告成品样件的，市卫生行政部门不再受理其《医疗广告证明》申请。
　　第十条市卫生行政部门受理申请后，应当查验有关申请材料，审查广告成品内容合法性，在十五日内作出以下决定：
　　（一）符合规定的，发放《医疗广告证明》（附表2）；
　　（二）不符合规定的，不发放《医疗广告证明》，并书面告知其理由。
　　第十一条《医疗广告证明》应当载明申请人医疗机构名称、执业登记地址、医疗广告的内容和媒体类别、与医疗广告内容有关的卫生技术人员姓名和有关诊疗科目名称、诊疗时间、诊疗方法及通讯方式等。
　　医疗机构名称、地址、诊疗科目等应当与《医疗机构执业许可证》核准登记的内容一致。
　　第三章《医疗广告证明》的管理　　第十二条医疗机构应当按照《医疗广告证明》核准的内容与媒体类别发布医疗广告。
　　发布的医疗广告必须与《医疗广告证明》核准的广告成品样件完全一致。
　　第十三条医疗广告禁止出现下列内容：
　　（一）尖锐湿疣、梅毒、淋病、软下疳等性病；牛皮癣（银屑病）；艾滋病；癌症（恶性肿瘤）；癫痫；乙型肝炎；白癜风；红斑狼疮；
　　（二）与药品相关的内容，包括药品名称、制剂以及医疗机构自制的中药配方药品、中药汤剂等；
　　（三）涉及推销医疗器械的内容；
　　（四）有淫秽、迷信、荒诞语言文字、画面的；
　　（五）贬低他人的；
　　（六）保证治愈或者隐含保证治愈的；
　　（七）宣传治愈率、有效率等诊疗效果的；
　　（八）利用患者或者其他医学权威机构、人员和医生的名义、形象或者使用其推荐语进行宣传的；
　　（九）宣传从业医师技术职称，包括“XX博士”、“XX专家”等非医学专业技术职称用语；
　　（十）冠以祖传秘方或者名医传授等内容的；
　　（十一）单纯以一般通信方式诊疗疾病的；
　　（十二）使用未经过临床验证、评定的诊疗方法，或者不确定、不规范的诊疗方法；以及国家卫生行政部门规定的不宜进行广告宣传的诊疗方法；
　　（十三）违反其它有关法律、法规的；
　　（十四）市卫生行政部门规定的其他禁止内容。
　　第十四条《医疗广告证明》的有效期为一年。医疗机构在有效期内变更广告内容与媒体类别的，应当重新申请《医疗广告证明》；在有效期满后继续发布广告的，应当在有效期届满前三十日内按照原申请程序重新办理《医疗广告证明》。
　　第十五条《医疗广告证明》应当妥善保管，不得转让、伪造、涂改、出借、出卖。
　　第十六条经市卫生行政部门核准的医疗广告，在本市媒体发布后十日内，申请人应将该医疗广告成品样件送交市卫生局卫生监督所备案。
　　第十七条市卫生行政部门应当对本市主要媒体发布的医疗广告进行监测，并将监测结果向社会公示；发现违法广告的，应当及时移送工商行政管理部门查处。
　　第十八条取得本市《医疗广告证明》的医疗机构有下列情形之一的，市卫生行政部门可以撤销其《医疗广告证明》：
　　（一）以欺骗、贿赂等不正当手段取得《医疗广告证明》的；
　　（二）不符合法定条件的申请人取得《医疗广告证明》的；
　　（三）发布的医疗广告与《医疗广告证明》核准的广告成品样件不符的；
　　（四）违法发布医疗广告，被工商行政管理部门依法查处的；
　　（五）在外省市违法发布医疗广告的。
　　医疗机构被撤销《医疗广告证明》后，一年内不得申请《医疗广告证明》。
　　第十九条取得本市《医疗广告证明》的医疗机构有下列情形之一的，由市卫生行政部门注销其《医疗广告证明》：
　　（一）《医疗广告证明》涉及的相关诊疗活动已经卫生行政部门核准停止的；
　　（二）歇业的；
　　（三）被吊销《医疗机构执业许可证》的;
　　（四）被撤销《医疗广告证明》的;
　　（五）医疗机构申请变更医疗广告内容、媒体类别，已重新办理《医疗广告证明》的。
　　第二十条市卫生行政部门应当及时将《医疗广告证明》发放、撤销、注销等情况向社会公布，同时将有关资料送市工商行政管理部门备案。
　　第四章附则　　第二十一条中医医疗广告根据《中华人民共和国中医药条例》及有关规定办理。
　　第二十二条本办法自发布之日起实施。